[붙임 1] 공모전 신청서

“문화적으로 삶의 문제를 해결하는 성주” - 성주군 문화도시 예비사업

주민주도형 공모전「별의별(★의別) 실험실」신청서

실험개요
단체/모임명					공모 분야		□ 주민실험형 □ 문화예술형
					실험 분야		□ 학교형 □ 실험형 □ 공간형
참여 인원		총 00명			예산액		총 만원
실험 주제
실험 내용 (요약)
참가자 명단
이름	성별		출생년도	거주지역		연락처		이메일	비고
이별별	여성		1977년	( )읍/면( )리		010-000-0000			대표
김실험	남성		1966년	( )읍/면( )리		010-000-0000			활동가
설문사항
주민주도형 공모전 <별의별 실험실>은 다음 중 어디를 통해 ‘처음으로’ 알게 되셨습니까? (해당사항에 ∨) ①온라인(군청, 문화원 홈페이지) ②신문 ③아는 사람의 소개 ④ 기타 ( )
2. 귀 단체/모임은 다음 중 어디에 해당되십니까? (해당사항에 ∨) ①기존 단체/모임 ②기존 단체/모임 + 신규 참가자 ③공모를 계기로 새로 만든 단체/모임

※ 참가자 명단의 칸이 부족한 경우 <별지>를 사용하여 주십시오.

※ 거주지역은 읍/면, 리까지, 비고란에는 대표/활동가/참가자를 구분하여 기입하여 주십시오.

<별지>

참가자 명단 <거주지역은 읍/면, 리까지, 비고란에는 대표/활동가/참가자를 구분하여 기입하여 주세요.>
이름	성별	출생년도	거주지역	연락처	이메일	비고
이별별	여성	1977년	( )읍/면( )리	010-000-0000

제안하는 실험에 대한 설명을 자유롭게 작성해주세요!

* 누구와 더불어/ 무엇을/ 어떤 목적으로 / 어떤 방법으로/ 어떤 장소에서/ 어떤 일정으로 활동을 하고 싶은지 구체적이고 자유롭게 내용을 기재해주세요.(분량제한 없음)

* 글 이외에도 그림, 사진, 동영상으로 설명 가능! (동영상 파일은 메일로 첨부해주세요)

‘누구와 더불어/ 누구와 함께’?

‘무엇을’?

‘어떤 목적으로’?

‘어떤 방법으로’?

‘어떤 장소에서’?

‘어떤 일정으로’?

예산 사용 계획을 공유해주세요!

항목	세부 산출 내역	금액(원)
회의비	다과 및 음료 10,000원 * 5회	150,000
재료비	재료구입비 200,000원 * 3회	600,000
인쇄비	문집 인쇄비 2,000 * 100부 * 1회	200,000
합 계		850,000

※ 위 표 안의 기입된 내용은 예시이며, 각 모임의 계획에 맞게 구성하시어 작성해주시기 바랍니다.

※ 합계는 자동으로 계산됩니다.

[붙임 2] 개인정보활용동의서

개인정보활용동의서

▮ 개인정보 활용 동의

본인은 성주문화도시 예비사업의 일환으로 진행되는 주민주도형 공모전「별의별 실험실」사업에 참여함에 있어 개인정보 보호법 제15조의 규정에 의거하여 아래와 같이 개인정보를 제공 및 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 이용 목적

- 지원금 교부등 주민주도형 공모전의 원할한 수행을 위한 참여자 정보수집 및 활용

〇 개인정보 이용 항목

- 이름, 소속, 거주지

〇 개인정보 이용 방법

- 본 사업에 지원한 개인정보는 본 사업의 관리를 담당하는 성주문화원(코뮤니타스)에서 업무 처리 시에만 사용

본인은 개인정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다.                            □

본인은 고유식별정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였으며 이에 동의합니다.                       □

2020년   월   일

참여자 인적사항
	성명	소속	주소	서명
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

성명 :                    (서명 또는 날인)